ジェイアイシーセントラル株式会社

MENU

REQUEST

資料請求

decor

資料請求フォーム

下記の情報にご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
※半角カナは使用しないようお願いいたします。
※このサービスをご利用いただくに際し、
お客さま情報をジェイアイシーセントラルにお知らせいただく必要がございます。

フォームからのお問い合わせ Step1

Leave this empty:

ご希望の資料について

必須ご希望の資料

障がいのある方およびそのご家族様向け

一般の方向け損害保険

一般の方向け生命保険

お客様の情報

必須お名前

例:四葉 太郎

必須フリガナ

例:ヨツバ タロウ

必須電話番号

※弊社より確認のご連絡をさせていただく場合がございます

※ご連絡のつきやすいお電話番号をご入力ください

例:09000000000

必須電話がつながりやすい時間帯

必須資料送付先

※郵便番号を入れると自動で住所が入力されます

例:000-0000

例:名古屋市中区栄5-28-19アルティメイトタワー栄Vビル

任意メールアドレス

例:info@example.com

任意所属
(施設名/学校名)

例:〇〇学校

任意備考

※その他ご要望がございましたらご入力ください

個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた個人情報は、生命保険および損害保険の代理店業務、保険コンサルティング業務の遂行に必要な範囲に限り利用いたします。当社の個人情報保護方針をご確認の上、ご同意をお願いします。

上記フォームで送信できない場合は、
下記電話番号までご連絡ください。
0120-758-625